BEITRITTSERKLÄRUNG
Servicestelle für Menschen mit psychosomatischen Erkrankungen - SPE
Wiener Straße 168
3400 Klosterneuburg
Österreich
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein Servicestelle für Menschen mit psychosomatischen Erkrankungen - SPE
Mitgliedsdaten:
Vorname:..........................................................................................................................................
Nachname:.......................................................................................................................................
Straße und Hausnummer:..............................................................................................................
Postleitzahl und Wohnort:..............................................................................................................
Geburtsdatum:.................../.................../...................
Telefon Festnetz:.............................................................................................................................
Telefon Mobil:..................................................................................................................................
E-Mail:..............................................................................................................................................
Der monatliche Beitrag beträgt: 3 € (drei Euro).
Mit der Speicherung, Übermittlung und Verarbeitung meiner personenbezogenen
Daten für Vereinszwecke gemäß der Satzung und den Datenschutzbestimmungen des
Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) bin ich einverstanden. Ich habe jederzeit die
Möglichkeit, vom Verein Auskunft über diese Daten von mir zu erhalten. Meine
Daten werden nach dem Austritt aus dem Verein gelöscht., Ich bin ebenso mit der
Veröffentlichung auf der Homepage des Vereins www.spe.com und der Weitergabe an
andere Vereinsmitglieder einverstanden.
Bankverbindung des Vereins Servicestelle für Menschen mit psychosomatischen Erkrankungen - SPE
Bitte überweisen Sie den Mitgliedsbeitrag auf folgendes Konto:
Kreditinstitut: Erste Bank
Kontoinhaber: MMag.Dr. Peter Schaffer
Verwendungszweck: Mitgliedsbeitrag
IBAN: AT19 2011 1838 2394 4100
BIC: GIBAATWWXXX
......................................................................................Ort, Datum
.......................................................................................
(bei Minderjährigen Unterschrift eines gesetzlichen Vertreters)
Unterschrift
SEPA- Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer: AT19 2011 1838 2394 4100
Mandatsreferenz:
Mitgliedsnummer
Hiermit ermächtige ich den Verein Servicestelle für Menschen mit psychosomatischen Erkrankungen - SPE, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verein Servicestelle für Menschen mit psychosomatischen Erkrankungen - SPE auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kreditinstitut:........................................................................................................
Kontoinhaber:.......................................................................................................
IBAN:....................................................................................................................
BIC:........................................................................................................................
Die Daten werden von der Vereinsverwaltung auf elektronischen Datenträgern während der Mitgliedschaft gespeichert, mit dieser Maßnahme bin ich einverstanden.